Lorsque le retour à domicile est jugé risqué après une hospitalisation, le refus de retour à domicile devient une situation complexe, à la fois médicale, sociale et juridique. Vous êtes peut‑être médecin, cadre de santé, travailleur social ou proche aidant confronté à un senior qui souhaite rentrer chez lui alors que l’équipe considère cette option dangereuse. Entre respect de l’autonomie, prévention de la maltraitance et menace de non‑assistance à personne en danger, l’équilibre est délicat. Comprendre le cadre légal, maîtriser les outils d’évaluation de la dépendance et connaître les alternatives d’hébergement ou d’accompagnement permet de sécuriser vos décisions et de mieux accompagner le patient et sa famille.
Cadre légal du refus de retour à domicile : droits du patient et obligations de l’équipe médicale
Refus de retour à domicile et loi kouchner (4 mars 2002) : consentement éclairé, autonomie et traçabilité
La loi du 4 mars 2002, dite loi Kouchner, est le socle juridique du consentement libre et éclairé du patient. Elle encadre d’abord le refus de soins, mais ses principes irriguent aussi le refus de retour à domicile. Un patient majeur, jugé capable de discernement, a le droit de refuser une hospitalisation prolongée, un séjour en SSR ou une admission en EHPAD, même si le médecin estime que le maintien à domicile est dangereux. L’équipe a alors l’obligation d’informer clairement la personne sur les risques encourus, les alternatives possibles, et de vérifier la bonne compréhension de ces informations.
En pratique, tout repose sur la traçabilité : la décision de refus, le contenu de l’information, les propositions d’alternatives (HAD, SSIAD, EHPAD, hébergement temporaire…) et le dialogue avec la famille doivent être consignés dans le dossier médical. Ce travail de traçabilité protège le patient, mais aussi le médecin et l’établissement en cas de contestation ultérieure. Le refus de retour à domicile devient alors une décision partagée, argumentée, documentée, plutôt qu’un simple “non” opposé par le patient ou la famille.
Responsabilité civile et pénale du médecin en cas de refus de retour à domicile jugé déraisonnable
La responsabilité du médecin se situe à l’interface entre respect de la volonté du patient et obligation de sécurité. Si un retour à domicile est accepté alors que l’évaluation médico‑sociale objectivait un danger grave et immédiat (risque de chute majeur, absence totale d’aidants, troubles cognitifs sévères), la responsabilité civile, voire pénale, peut être engagée en cas d’accident. À l’inverse, prolonger indûment une hospitalisation ou imposer un hébergement institutionnel sans base légale ni justification clinique expose à un risque de privation de liberté injustifiée.
Un refus de retour à domicile “déraisonnable” du point de vue de l’équipe doit donc être recadré par une démarche structurée : évaluation gériatrique, synthèse pluridisciplinaire, discussion avec le médecin traitant et, si nécessaire, recours au juge des tutelles pour une mesure de protection. L’important consiste à démontrer que toutes les solutions ont été envisagées, du maintien à domicile sécurisé au placement temporaire, avant de conclure que le retour n’est pas possible sans mettre la personne en danger.
Procédure de sortie contre avis médical (SCAM) : protocole, formulaire type et mentions obligatoires
Lorsque le patient insiste pour quitter l’hôpital ou le SSR malgré un avis médical défavorable, la procédure de sortie contre avis médical (SCAM) constitue un garde‑fou. Elle n’a pas de modèle unique national, mais certains éléments sont indispensables : rappel du diagnostic, explicitation des risques du retour à domicile, mention des alternatives proposées et refusées, signature du patient (ou d’un représentant légal) et du médecin. Ce document doit être versé au dossier et une copie peut être remise au patient.
La SCAM ne doit pas être perçue comme une arme défensive, mais comme un support de dialogue. La présenter trop tôt, sans avoir cherché à adapter le projet de sortie, peut rompre la confiance. En revanche, utilisée au terme d’un processus d’information et de négociation, elle matérialise l’exercice du droit du patient et sécurise le professionnel. Elle rappelle aussi qu’un retour à domicile sans aides, sans projet d’accompagnement, engage directement la personne dans la gestion de ses risques quotidiens.
Rôle du médecin traitant et de la CPTS dans la décision de non-retour à domicile
Le médecin traitant occupe une place centrale dans la décision de non‑retour à domicile. Il connaît l’histoire médicale, le contexte familial, l’adhésion du patient aux soins, mais aussi la réalité du domicile. L’impliquer le plus tôt possible permet de confronter la vision hospitalière (souvent centrée sur les risques cliniques) à la connaissance fine du terrain. Beaucoup de Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) structurent aujourd’hui des parcours “sortie d’hospitalisation” pour fluidifier ces échanges.
Dans ce cadre, la CPTS peut coordonner infirmiers libéraux, kinésithérapeutes, services d’aide à domicile et dispositifs de téléassistance pour transformer un refus de retour à domicile “brutal” en retour accompagné. Quand la situation est trop complexe, la CPTS facilite aussi le relais vers une évaluation approfondie par un gériatre, une équipe mobile de gériatrie ou une plateforme territoriale d’appui, afin d’éviter que le patient ne se retrouve à la maison sans filet de sécurité.
Évaluation médico-sociale avant un refus de retour à domicile : grille AGGIR, GIR et dépendance
Utilisation de la grille AGGIR pour déterminer le GIR et objectiver la perte d’autonomie
Avant de conclure qu’un retour à domicile n’est plus possible, une évaluation médico‑sociale structurée est indispensable. La grille AGGIR (Autonomie Gérontologique – Groupe Iso‑Ressources) permet de classer la personne âgée en six niveaux de dépendance, de GIR 1 (dépendance totale) à GIR 6 (autonomie). Ce classement conditionne notamment l’accès à l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) et oriente vers certaines solutions : maintien à domicile renforcé pour un GIR 3‑4, EHPAD pour un GIR 1‑2 dans la majorité des cas.
Pour vous, l’intérêt majeur de l’AGGIR est d’objectiver la perte d’autonomie : marche, toilette, habillage, alimentation, continence, communication… Chaque critère est analysé en situation habituelle de vie. Un patient en GIR 2 nécessitant une surveillance permanente, mais sans aidant disponible, ne peut pas raisonnablement être renvoyé seul à domicile. À l’inverse, un GIR 4 correctement entouré, dans un logement adapté, peut bénéficier d’un retour encadré, avec plan d’aides et services à domicile coordonnés.
Bilan gériatrique standardisé (MNA, MMS, TUG test) pour sécuriser la décision
L’évaluation ne se limite pas à la grille AGGIR. Un bilan gériatrique standardisé complète l’analyse et sécurise la décision de refus de retour à domicile. Les outils les plus utilisés sont le MNA (Mini Nutritional Assessment) pour dépister la dénutrition, le MMS ou MMSE (Mini Mental State Examination) pour évaluer les fonctions cognitives, et le TUG test (Timed Up and Go) pour le risque de chute. Ces tests, rapides, offrent des indicateurs objectifs : temps pour se lever, marcher trois mètres, faire demi‑tour, se rasseoir ; score cognitif sur 30 ; indice de masse corporelle et perte de poids récente.
Plusieurs études récentes montrent que les patients âgés ayant un TUG > 20 secondes et un MMS < 24 présentent un risque de réhospitalisation ou de chute à domicile multiplié par 2 à 3 dans les trois mois suivant la sortie. Face à un refus de soins à domicile ou de services d’aide, ces chiffres constituent un argument fort pour proposer une solution intermédiaire : hébergement temporaire en EHPAD, SSR gériatrique ou hospitalisation à domicile intensifiée.
Analyse des aidants naturels et du réseau familial : fragilité, épuisement, carer burden
Le maintien à domicile ne dépend pas seulement du niveau de dépendance, mais aussi de la capacité des aidants naturels à assumer la charge du quotidien. L’“aidant idéal” n’existe pas : même très investi, un conjoint âgé ou un enfant qui travaille peut s’épuiser rapidement. Des outils comme l’échelle de Zarit permettent de quantifier la charge ressentie (carer burden) et d’anticiper le risque de burn‑out de l’aidant. En France, près d’un proche aidant sur deux déclare des troubles du sommeil et un sur trois rapporte des symptômes dépressifs.
Lorsqu’un aidant exprime clairement ses limites – impossibilité d’assurer les transferts, angoisse permanente des chutes, épuisement psychique –, le refus de retour à domicile prend une autre dimension. Ce n’est plus seulement le patient qui risque la maltraitance passive, mais aussi l’aidant qui risque l’effondrement. Proposer un accueil temporaire, un accueil de jour Alzheimer ou une solution d’hébergement alternatif devient alors une mesure de protection des deux parties, portée par une évaluation documentée de la situation familiale.
Audit du domicile par l’ergothérapeute : repérage des risques de chutes et d’isolement
Le domicile lui‑même doit être au cœur de la décision. Un audit par un ergothérapeute permet de repérer les obstacles concrets : escaliers sans rampe, baignoire difficile à enjamber, absence de barres d’appui, éclairage insuffisant, sols glissants, portes étroites incompatibles avec un déambulateur. Selon la HAS, 80 % des chutes de la personne âgée surviennent à domicile, et près de la moitié pourraient être évitées par des adaptations simples.
L’ergothérapeute propose alors des solutions : douche de plain‑pied, siège de douche, rehausseur de WC, lit médicalisé, main courante, réaménagement des pièces de vie au rez‑de‑chaussée. Lorsque ces adaptations sont techniquement impossibles (logement vétuste, escalier étroit, salle de bains non modifiable), le refus de retour à domicile se fonde sur des éléments tangibles. La discussion avec le patient devient plus claire : il ne s’agit pas de le “placer”, mais de reconnaître que son logement actuel ne peut plus être sécurisé malgré tous les dispositifs d’aide existants.
Refus de retour à domicile après hospitalisation : articulation hôpital, HAD, SSR et services à domicile
Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) : coordonner médecin, cadre de santé, assistante sociale et famille
Face à un refus de retour à domicile après hospitalisation, la concertation pluridisciplinaire est un levier majeur. La Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) rassemble le médecin référent, le cadre de santé, l’assistante sociale, parfois le kinésithérapeute, le psychologue, et idéalement le médecin traitant en visioconférence. L’objectif consiste à confronter les points de vue, clarifier les risques et élaborer un projet de sortie réaliste, qu’il s’agisse d’un SSR, d’une HAD ou d’un EHPAD.
Inviter la famille à tout ou partie de cette RCP permet d’éviter les malentendus. Beaucoup de tensions naissent d’une communication morcelée : messages différents entre le service, l’urgence, la rééducation et le médecin de ville. Une synthèse partagée, transmise par écrit, rassure les proches et donne de la cohérence au parcours. Dans les territoires dotés de MAIA ou de CLIC, ces structures peuvent également participer ou prendre le relais pour la mise en œuvre du plan d’aides à la sortie.
Hospitalisation à domicile (HAD) vs soins infirmiers à domicile (SSIAD) : critères d’éligibilité et exemples de protocoles
L’HAD et les SSIAD offrent des alternatives fortes au refus de retour à domicile. L’HAD se rapproche d’une hospitalisation classique, mais réalisée au domicile : soins techniques complexes (chimiothérapie, nutrition parentérale, antibiothérapie IV), surveillance 7 j/7, coordination médicale structurée. Les SSIAD, eux, assurent des soins d’hygiène et de confort, pansements simples, surveillance clinique régulière, en complément du médecin traitant et des autres intervenants à domicile.
Le choix entre HAD et SSIAD dépend du niveau de gravité, de la stabilité de l’état clinique et de l’environnement. Un patient polymédiqué, insuffisant cardiaque avec oxygénothérapie, peut bénéficier d’une HAD post‑hospitalisation pour sécuriser les premières semaines, puis basculer sur un SSIAD. Pour un patient plus autonome, un simple renforcement des soins infirmiers, associé à une aide à domicile et à une téléassistance, suffit souvent à lever le refus d’hébergement institutionnel.
Orientation en soins de suite et de réadaptation (SSR) gériatrique : critères d’admission et durées moyennes de séjour
Les SSR gériatriques sont indiqués lorsque le retour à domicile immédiat est impossible, mais qu’un potentiel de réadaptation existe. Selon les dernières données, près de 60 % des personnes de plus de 75 ans hospitalisées pour chute ou fracture bénéficient d’un passage en SSR avant de rentrer chez elles ou d’entrer en établissement. Les critères d’admission incluent la nécessité de kinésithérapie quotidienne, de réentraînement à la marche, d’adaptation du traitement médicamenteux et d’une évaluation gériatrique approfondie.
La durée moyenne de séjour varie de 3 à 6 semaines selon la pathologie et le niveau de dépendance initial. Pour vous, le SSR peut être une étape clé pour différer une décision de non‑retour à domicile définitif. À l’issue du séjour, la personne peut parfois récupérer suffisamment d’autonomie pour rentrer chez elle avec un plan d’aides renforcé, plutôt que d’entrer immédiatement en EHPAD. À l’inverse, le SSR peut confirmer l’impossibilité de vivre seule, en objectivant une dépendance persistante malgré la rééducation.
Plans d’aides personnalisés via MAIA, CLIC et conseils départementaux : APA, PCH et aides ménagères
Lorsque le retour à domicile reste envisageable mais fragile, le plan d’aides personnalisé devient central. Les MAIA, les CLIC et les Conseils départementaux coordonnent les dispositifs financiers et humains : APA à domicile, PCH pour les personnes en situation de handicap, aides ménagères, portage de repas, garde de nuit, téléassistance. Un plan d’aides calibré sur le GIR (par exemple, 40 à 60 heures d’aide humaine par mois pour un GIR 3) peut rendre acceptable un retour à domicile qui paraissait impossible en sortie d’hospitalisation.
La mise en place anticipée de ces aides est déterminante. De nombreuses réhospitalisations dans les 30 jours sont liées à une absence ou un retard de services à domicile. Anticiper, c’est lancer les demandes d’APA dès l’hospitalisation, mobiliser les caisses de retraite pour l’ADH (Accompagnement à Domicile après Hospitalisation) et informer le patient de ses droits. Pour un refus de retour à domicile “de principe”, voir noir sur blanc le plan d’aides, les heures d’intervention et le coût résiduel rassure souvent la personne et sa famille.
Alternatives d’hébergement pérennes : EHPAD, unités alzheimer, résidences autonomie et accueil de jour
Entrée en EHPAD médicalisé : dossier administratif, évaluation PATHOS/GMPS et commission d’admission
Lorsque le maintien à domicile n’est plus possible, l’EHPAD médicalisé reste la solution la plus fréquente. L’entrée en EHPAD suppose un dossier administratif (état civil, revenus, mutuelle, éventuelle demande d’ASH), un volet médical détaillé et parfois une évaluation PATHOS/GMPS pour mesurer les charges en soins et adapter la tarification. Une commission d’admission interne analyse ensuite la compatibilité entre le profil du futur résident et les moyens de la structure : pathologies, troubles cognitifs, comportements, niveau d’autonomie.
Dans cette phase, impliquer la personne âgée dans la visite des établissements, la découverte des espaces de vie et des équipes permet de transformer un refus de maison de retraite en adhésion progressive. Plusieurs établissements proposent une première admission en hébergement temporaire, le temps de tester le cadre de vie. La signature du contrat de séjour, assortie d’un consentement éclairé, reste obligatoire, sauf en cas de tutelle ou de situation d’urgence juridique très encadrée.
Unités protégées alzheimer et UHR : critères d’admission et protocoles pour troubles psycho-comportementaux
Pour les personnes présentant une maladie d’Alzheimer ou apparentée avec troubles psycho‑comportementaux, les unités protégées et les Unités d’Hébergement Renforcé (UHR) offrent un environnement sécurisé. Les critères d’admission reposent sur une double exigence : besoin de surveillance renforcée (errance, risque de fugue, désorientation) et nécessité de soins spécifiques (troubles du comportement nécessitant une approche non médicamenteuse et des protocoles adaptés). Ces unités disposent de personnels formés, d’espaces de déambulation protégés et de programmes d’activités thérapeutiques.
Dans ce contexte, le refus de retour à domicile ne relève plus seulement de la vulnérabilité physique, mais de la mise en sécurité psychique et sociale. Une personne désorientée, sortant la nuit, oubliant d’éteindre le gaz, peut mettre en danger tout son immeuble. Les unités Alzheimer et UHR deviennent alors une alternative réaliste, parfois mieux acceptée par la famille lorsqu’elles sont présentées comme des lieux de vie adaptés, et non comme de simples “unités fermées”.
Résidences autonomie et résidences services seniors (domitys, les senioriales, les girandières) : profil type des résidents
Entre domicile classique et EHPAD, les résidences autonomie et résidences services seniors représentent une solution intermédiaire. Elles conviennent particulièrement à des personnes encore relativement autonomes (souvent GIR 5‑6) mais fragiles : isolement, peur de chuter, difficultés pour l’entretien du logement. Les résidences services comme Domitys, Les Senioriales ou Les Girandières proposent des appartements privatifs, des espaces collectifs et un bouquet de services à la carte (restauration, ménage, animations, conciergerie).
Pour un senior refusant l’EHPAD par crainte de perdre son indépendance, ces formules offrent un compromis : rester “chez soi”, tout en vivant dans un environnement sécurisé, accessible et socialement stimulant. En termes de coût, elles se situent souvent entre le loyer classique et l’EHPAD, avec une possibilité d’APL et parfois des aides de caisses de retraite. Le refus de retour à domicile peut alors se transformer en projet de déménagement choisi, mieux accepté psychologiquement.
Accueil de jour alzheimer et plateformes de répit aidants : modalités de prise en charge par la CNSA
L’accueil de jour Alzheimer et les plateformes de répit offrent des réponses souples lorsque le retour à domicile est encore possible, mais nécessite des relais. L’accueil de jour permet au patient de venir une ou plusieurs fois par semaine dans une structure spécialisée, pour bénéficier d’ateliers mémoire, d’activités adaptées et d’un encadrement professionnel. Financés en partie par la CNSA via les ARS et les Conseils départementaux, ces dispositifs sont souvent intégrés au plan d’aides APA.
Pour vous, aidant familial, c’est une bouffée d’oxygène : quelques heures de répit régulières, sans culpabiliser, avec la certitude que votre proche est bien entouré. Dans beaucoup de situations, la mise en place d’un accueil de jour précoce retarde de plusieurs années l’entrée en EHPAD. Le refus de retour à domicile immédiat s’atténue alors, car le quotidien devient plus supportable pour tout le monde, grâce à ce maillage de solutions de répit.
Hébergement temporaire en EHPAD : solutions relais après chute, décompensation ou burn-out de l’aidant
L’hébergement temporaire en EHPAD constitue une alternative précieuse après une chute, une décompensation cardiaque ou un burn‑out de l’aidant. Autorisé pour une durée de 90 jours par an (souvent fractionnés), il permet d’assurer une continuité des soins et de la surveillance, tout en laissant la porte ouverte à un retour à domicile ultérieur. Financièrement, il peut être éligible à l’APA et à l’APL, avec un reste à charge parfois réduit grâce à certains dispositifs départementaux.
Utilisé judicieusement, l’hébergement temporaire agit comme un “sas” entre l’hôpital et le long séjour. Il permet de gagner du temps pour adapter le logement, renforcer le plan d’aides, ou simplement laisser l’aidant récupérer. Dans certains cas, il confirme la nécessité d’une entrée définitive en établissement ; dans d’autres, il démontre qu’un retour au domicile demeure possible avec un accompagnement renforcé. Le refus de retour à domicile n’est alors plus un blocage définitif, mais un temps de réflexion cadré.
Dispositifs d’accompagnement à domicile en alternative au refus : télésurveillance, domotique et services coordonnés
La télésurveillance médicale, la téléassistance et la domotique transforment aujourd’hui les frontières du maintien à domicile. Capteurs de mouvement détectant les chutes, piluliers connectés rappelant les prises médicamenteuses, chemin lumineux nocturne, détecteurs de fumée reliés à une plateforme d’appel : ces outils forment un filet de sécurité invisible. Pour un senior réticent à l’idée d’une présence humaine quotidienne, ces technologies représentent parfois une première étape acceptable qui limite le risque de non‑assistance à personne en danger.
Les services coordonnés jouent un rôle clé dans cette équation. Un plan d’aides efficace combine souvent : aide à domicile pour l’entretien et les repas, SSIAD ou infirmier libéral pour les soins, kinésithérapeute, portage de médicaments, téléassistance 24 h/24, et coordination par un case manager (infirmier de pratique avancée, coordinateur MAIA, référent APA). La réussite du retour à domicile dépend alors moins de l’intensité d’un seul service que de la cohérence de l’ensemble. Pour vous, professionnel ou aidant, la question centrale devient : “comment orchestrer ces interventions pour que la personne se sente soutenue sans se sentir envahie ?”.
Gestion des situations complexes : personne protégée (tutelle, curatelle), troubles cognitifs et refus répété
Les situations les plus épineuses combinent refus répété de retour à domicile sécurisé, troubles cognitifs et mesure de protection juridique. Une personne sous curatelle conserve une large capacité de décision, y compris pour accepter ou refuser certaines aides ; le curateur intervient pour l’assister, non pour décider à sa place. Sous tutelle, en revanche, le tuteur peut signer un contrat d’hébergement ou accepter une orientation en EHPAD, à condition de rechercher le consentement du majeur protégé chaque fois que possible.
Lorsque les troubles neurocognitifs altèrent gravement le jugement (anosognosie, délire, opposition systématique aux soins), le juge des tutelles peut être saisi pour adapter la mesure : passage d’une simple sauvegarde de justice à une curatelle renforcée ou une tutelle, désignation d’un mandataire spécial pour l’hébergement, voire autorisation de placement en cas de danger avéré. La frontière avec la privation de liberté reste toutefois étroite : chaque décision doit être motivée, proportionnée et réévaluée régulièrement.
Dans ces contextes, la pratique montre qu’un travail d’alliance reste utile, même lorsque la voie juridique est engagée. Multiplier les petites expériences positives (séjour temporaire réussi, accueil de jour apprécié, visites régulières en établissement) permet souvent de transformer un refus catégorique en acceptation progressive. Pour vous, l’enjeu est de tenir ensemble deux exigences : respecter autant que possible l’autonomie de la personne, tout en assumant la responsabilité de la protéger lorsque son discernement est gravement altéré et que le retour à domicile la mettrait en situation de danger durable.