Le traitement hormonal substitutif, ou THS, cristallise encore beaucoup de craintes alors qu’il transforme littéralement la vie de nombreuses femmes ménopausées ou en périménopause. Entre les bouffées de chaleur qui empêchent de dormir, l’anxiété qui s’installe sans prévenir, la sécheresse vaginale, la fatigue chronique ou les douleurs articulaires, vous pouvez avoir l’impression de « ne plus être vous‑même ». Pourtant, la chute des hormones sexuelles n’est pas qu’un passage obligé à subir. Utilisé avec discernement, ajusté à votre profil et correctement suivi, le THS devient un véritable outil de santé globale, autant pour la qualité de vie au quotidien que pour la prévention de l’ostéoporose ou de certaines maladies cardio‑vasculaires. Comprendre son fonctionnement, ses risques réels et les retours d’expérience de patientes permet de prendre une décision sereine, loin des idées reçues.
THS : définition médicale, mécanismes hormonaux et distinction avec THT, THM et TRT
En médecine, le terme THS désigne en général le traitement hormonal substitutif de la ménopause, également noté THM (traitement hormonal de la ménopause). Il consiste à administrer des œstrogènes, seuls ou associés à un progestatif, pour compenser la chute hormonale liée à l’arrêt du fonctionnement ovarien. L’objectif n’est pas de « recharger à bloc » les hormones mais de retrouver un niveau compatible avec un bon confort de vie et une protection osseuse minimale. À côté, d’autres sigles circulent : THT (thérapie hormonale transgenre), TRT (testosterone replacement therapy chez l’homme) ou encore TSH qui, elle, est une hormone hypophysaire servant à évaluer la thyroïde. Les confondre brouille complètement le débat et entretient une peur injustifiée chez de nombreuses patientes.
Fonctionnement de l’axe hypothalamo‑hypophyso‑gonadique : GnRH, FSH, LH et rétro‑contrôle
Pour comprendre comment agit un THS, il est utile de visualiser l’axe hypothalamo‑hypophyso‑gonadique comme un thermostat hormonal. L’hypothalamus libère la GnRH, qui stimule l’hypophyse à sécréter la FSH et la LH. Ces deux hormones commandent les ovaires, chargés de produire œstrogènes et progestérone. En période reproductive, les taux hormonaux montent et descendent en cycles, et exercent un rétro‑contrôle sur l’hypophyse : quand les œstrogènes sont suffisants, le signal se calme. À la ménopause, les ovaires ne répondent plus, les œstrogènes chutent, la FSH flambe… et les symptômes apparaissent. Le THS vient « remettre un peu de carburant » dans le système, sans le relancer complètement, en apportant une dose contrôlée d’hormones qui va stabiliser ce thermostat dérégulé.
Différences entre THS, TSH, TRT (androgènes) et THM (ménopause)
Dans les discussions, tout se mélange facilement : certaines patientes parlent de « ma TSH » pour évoquer leur THS, alors que la TSH est un marqueur de la thyroïde, sans lien direct avec la ménopause. Le THM n’est, lui, qu’un autre nom du THS spécifique à la ménopause. Le TRT, ou traitement de substitution en testostérone, concerne principalement les hommes présentant un hypogonadisme, même si de faibles doses d’androgènes peuvent parfois être utilisées chez certaines femmes pour une baisse majeure de la libido. Quant à la THT, elle s’inscrit dans le parcours de transition de genre. Clarifier ces sigles permet de mieux cibler l’information, notamment quand vous consultez des témoignages de patientes ou des études scientifiques sur le traitement hormonal substitutif.
Pharmacocinétique des estrogènes et progestatifs de synthèse : métabolisation hépatique, demi‑vie, biodisponibilité
Sur le plan pharmacologique, toutes les molécules de THS ne se comportent pas de la même manière dans l’organisme. Les œstrogènes oraux subissent un premier passage hépatique important : ils sont métabolisés par le foie, ce qui augmente la production de certains facteurs de coagulation et explique une partie du risque accru de thrombose veineuse avec la voie orale. Les estrogènes transdermiques (patchs, gels) contournent en grande partie ce passage, d’où un profil de sécurité veineuse plus favorable dans les études. La demi‑vie et la biodisponibilité varient selon les progestatifs : un dérivé comme le lévonorgestrel n’a pas le même impact métabolique qu’une progestérone micronisée dite « bio‑identique ». Ces paramètres conditionnent la fréquence de prise, la stabilité des concentrations sanguines et les effets secondaires potentiels.
Formes galéniques du THS : patchs transdermiques, gels cutanés, comprimés oraux et implants sous‑cutanés
Le traitement hormonal substitutif existe sous plusieurs formes galéniques, ce qui permet une grande personnalisation. Les patchs transdermiques délivrent une dose constante d’estradiol à travers la peau pendant plusieurs jours : ils sont souvent proposés aux femmes à risque veineux ou cardio‑vasculaire modéré. Les gels cutanés (type Estrogel ou Estréva) s’appliquent chaque jour sur la peau, avec une absorption rapide et une grande flexibilité de dosage. Les comprimés oraux restent très utilisés pour leur simplicité, notamment dans les schémas combinés estro‑progestatifs. Plus rarement, des implants sous‑cutanés sont utilisés, mais ils posent la question du réglage fin de la dose et du retrait en cas d’effet indésirable. Pour la sphère génito‑urinaire, des formulations locales (ovules, crèmes à base d’estriol) sont privilégiées.
Indications et contre‑indications du THS selon les recommandations de la HAS, de l’AFSSAPS et de l’OMS
Utilisation du THS dans le syndrome climatérique : bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, troubles du sommeil
Les recommandations de la HAS, des agences européennes et de l’OMS convergent : le THS est indiqué en priorité chez les femmes présentant un syndrome climatérique important. Bouffées de chaleur plus de 5 à 10 fois par jour, sueurs nocturnes obligeant à changer de vêtements, insomnies, irritabilité, palpitations, troubles anxieux… autant de symptômes qui peuvent rendre le quotidien professionnel et familial très difficile. Les études montrent que, chez plus de 80 % des femmes correctement dosées, les bouffées de chaleur diminuent de 70 à 90 % en quelques semaines. Ce soulagement rapide explique pourquoi tant de patientes décrivent le THS comme un « retour à la normale ». Le traitement n’est pas réservé à une élite : il se discute dès que votre qualité de vie est franchement altérée.
Prévention de l’ostéoporose post‑ménopausique : densitométrie osseuse (DEXA) et seuils d’intervention
Au‑delà du confort, le THS joue un rôle clé dans la prévention de l’ostéoporose post‑ménopausique. La chute des œstrogènes accélère la perte osseuse : les premières années après la ménopause, la densité minérale peut diminuer de 2 à 3 % par an. La densitométrie osseuse (examen DEXA) permet de mesurer un score T : en dessous de −2,5, l’ostéoporose est avérée ; entre −1 et −2,5, il s’agit d’ostéopénie. Le THS est souvent proposé en prévention chez les femmes ménopausées précoces ou présentant plusieurs facteurs de risque (IMC bas, antécédents familiaux de fracture, corticothérapie prolongée). Les données montrent une réduction de 20 à 40 % du risque de fracture vertébrale et de hanche chez les utilisatrices de THS démarré tôt, avant 60 ans.
Contre‑indications absolues et relatives : cancer du sein hormono‑dépendant, antécédents de MTEV, pathologies cardiovasculaires
Comme tout traitement actif, le THS possède des contre‑indications. Parmi les contre‑indications absolues figurent un antécédent personnel de cancer du sein hormono‑dépendant, un cancer de l’endomètre non traité, un antécédent de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) idiopathique majeure, ou encore une pathologie hépatique sévère. Les contre‑indications relatives incluent certaines cardiopathies ischémiques, les antécédents d’AVC, une hypertension artérielle non contrôlée, ou une hypertriglycéridémie importante. Dans ces situations, le rapport bénéfices‑risques doit être évalué au cas par cas, parfois en concertation pluridisciplinaire. Un bilan pré‑thérapeutique complet, incluant mammographie, examen gynécologique et évaluation cardio‑vasculaire, reste indispensable avant de prescrire un THS.
Adaptation du THS chez les patientes à risque : obésité, tabagisme, thrombophilie, migraines avec aura
De nombreuses femmes cumulent des facteurs de risque, comme l’obésité, le tabagisme, une thrombophilie génétique ou des migraines avec aura. Cela ne signifie pas que le THS est forcément interdit, mais qu’il doit être adapté avec finesse. Chez une femme obèse ou fumeuse, les estrogènes par voie transdermique sont souvent privilégiés, car ils augmentent peu le risque thrombotique par rapport aux formes orales. En cas de migraines avec aura, le risque d’AVC doit être soigneusement discuté, parfois en partenariat avec un neurologue, et la dose d’estradiol maintenue au minimum efficace. Dans certaines thrombophilies graves, le THS systémique est contre‑indiqué, mais un traitement local vaginal à base d’estriol peut rester envisageable pour la sécheresse vulvo‑vaginale.
Types de THS : estroprogestatif, estrogènes seuls, séquentiel, continu, microdosé
Il existe plusieurs grands schémas de traitement hormonal substitutif, qui se choisissent en fonction de votre âge, de la date de la dernière règle et de la présence ou non de l’utérus. Les THS estroprogestatifs associent un œstrogène et un progestatif afin de protéger l’endomètre chez les femmes qui n’ont pas eu d’hystérectomie. Les THS à estrogènes seuls sont réservés à celles qui n’ont plus d’utérus, car les œstrogènes non opposés augmentent le risque de cancer de l’endomètre. Les schémas séquentiels (prise de progestatif une partie du cycle) reproduisent des pseudo‑cycles avec saignements, intéressants en périménopause, tandis que les schémas continus (estrogène + progestatif au long cours) tendent à supprimer les règles.
Les formulations microdosées répondent à une demande croissante de « moins dosé » : elles délivrent de très faibles quantités d’estradiol, suffisantes pour des symptômes modérés. Dans la pratique, de nombreuses femmes débutent avec une dose standard puis passent à un microdosage après quelques années, selon l’évolution de leurs besoins. Certains dispositifs intra‑utérins au lévonorgestrel permettent de fournir la composante progestative locale, associée à un estrogène transdermique : ce montage réduit parfois les effets indésirables systémiques du progestatif (ballonnements, mastodynies, sautes d’humeur) tout en protégeant l’endomètre. L’ajustement précis du protocole se fait toujours « sur mesure », en fonction de vos priorités et de votre tolérance.
THS et risques : cancer du sein, thrombose veineuse profonde, AVC et événements cardiovasculaires
Analyse des grandes études épidémiologiques : WHI (women’s health initiative), E3N (inserm) et million women study
Les craintes autour du THS viennent en grande partie de grandes études épidémiologiques comme WHI, E3N ou la Million Women Study. L’étude WHI, menée aux États‑Unis au début des années 2000, a montré une augmentation du risque de cancer du sein et d’événements cardiovasculaires chez des femmes ménopausées relativement âgées (moyenne 63 ans) recevant un THS oral combiné. Depuis, ces résultats ont été largement réinterprétés : l’âge tardif de début et les molécules utilisées (estrogènes conjugués équins + progestatif de synthèse spécifique) ne reflètent plus les pratiques actuelles. La cohorte française E3N, suivant plus de 80 000 femmes, a confirmé un surrisque de cancer du sein avec certains progestatifs de synthèse, mais un profil plus rassurant avec la progestérone micronisée et les estrogènes transdermiques.
Incidence du cancer du sein sous THS : rôle de la durée de traitement, du type de progestatif et de l’âge de début
Le risque de cancer du sein sous THS est réel mais relativement modéré dans l’absolu. Une méta‑analyse publiée dans le Lancet en 2019 estime qu’un THS combiné pris pendant 5 ans entraîne environ 1 cas supplémentaire de cancer du sein pour 50 femmes traitées, par rapport à 50 femmes non traitées. Le risque augmente avec la durée : au‑delà de 5 ans, le surrisque devient plus sensible. Le type de progestatif joue aussi un rôle : les progestérones naturelles ou « bio‑identiques » semblent associées à un risque moindre que certains progestatifs de synthèse plus anciens. L’âge de début est déterminant : commencer un THS dans les 10 ans suivant la ménopause et avant 60 ans est associé à un meilleur profil global, y compris sur le plan cardiovasculaire.
Risque thromboembolique : différence entre estrogènes oraux (éthinylestradiol) et estrogènes transdermiques
La formation de caillots (phlébite, embolie pulmonaire) représente une autre inquiétude majeure. Les données montrent que les estrogènes oraux, notamment certains dérivés comme l’éthinylestradiol, augmentent significativement le risque de thrombose veineuse profonde, surtout chez les femmes déjà à risque (obésité, immobilisation, antécédent familial). À l’inverse, les estrogènes transdermiques à dose standard ont un impact beaucoup plus faible, voire nul, sur ce risque dans plusieurs grandes cohortes. Une étude française a par exemple montré que les femmes sous estradiol transdermique n’avaient pas plus d’événements thromboemboliques que les non utilisatrices, toutes choses égales par ailleurs. Ce point technique a des conséquences très pratiques sur le choix de la voie d’administration chez une femme de plus de 50 ans qui fume ou présente un surpoids.
Impact du THS sur le risque d’AVC ischémique et hémorragique selon les meta‑analyses cochrane
Les méta‑analyses Cochrane ont examiné de près le lien entre THS et accidents vasculaires cérébraux. Globalement, un léger sur‑risque d’AVC ischémique apparaît avec certains schémas de THS, en particulier chez les femmes plus âgées ou débutant le traitement plus de 10 ans après la ménopause. Le risque d’AVC hémorragique reste faible et peu influencé par le THS dans les grandes séries. Ici encore, l’âge et la voie d’administration sont des paramètres centraux : une femme de 52 ans, sans facteur de risque particulier, sous estradiol transdermique et progestérone micronisée, ne se situe pas dans la même situation qu’une femme de 68 ans, fumeuse, sous estrogènes oraux à forte dose. Les recommandations actuelles encouragent un démarrage précoce, à dose minimale, avec une réévaluation annuelle.
Stratégies de réduction du risque : dosage minimal efficace, durée limitée, suivi annuel et bilan pré‑thérapeutique
Tout l’enjeu consiste à maximiser les bénéfices tout en minimisant les risques. Les principales stratégies validées reposent sur plusieurs piliers :
- utiliser la dose minimale efficace d’estradiol permettant de contrôler les symptômes ;
- privilégier le démarrage précoce (avant 60 ans et dans les 10 ans suivant la ménopause) ;
- réaliser un bilan pré‑thérapeutique complet, incluant antécédents, examen clinique, tension artérielle, mammographie et bilan lipidique ;
- organiser un suivi annuel pour réajuster la posologie, surveiller les seins et la sphère gynécologique.
Dans la pratique, de nombreux spécialistes limitent la durée de THS systémique à 5 ans pour les symptômes climatériques, avec une possible prolongation si les bénéfices sur la qualité de vie restent majeurs et que le profil de risque est stable. Le traitement local (ovules d’estriol, crèmes vaginales) peut quant à lui être poursuivi au long cours, car il expose peu l’organisme sur le plan systémique.
Retours d’expérience de patientes sous THS : témoignages, qualité de vie et adhésion au traitement
Parcours d’une patiente de 52 ans sous THS transdermique (estradot, estrogel) : suivi sur 5 ans
Les chiffres sont utiles, mais les témoignages de patientes donnent une idée très concrète de l’impact du THS. Imaginons le parcours d’une femme de 52 ans, ménopausée depuis un an, présentant des bouffées de chaleur toutes les heures, des sueurs nocturnes, une irritabilité marquée et des douleurs articulaires. Après un bilan rassurant, un THS transdermique à base d’estradiol (patch type Estradot ou gel type Estrogel) est instauré, associé à de la progestérone micronisée orale 12 jours par mois. En trois semaines, les bouffées sont divisées par quatre, le sommeil s’améliore nettement, l’humeur se stabilise. À un an, la patiente décrit un « retour à elle‑même », avec reprise d’une activité sportive et d’une vie sociale plus riche.
Sur 5 ans de suivi, la dose d’estradiol est progressivement diminuée : le patch passe de 50 à 25 µg, puis un jour sur deux. Chaque adaptation est faite en fonction des symptômes et des examens (mammographie, frottis, tension artérielle). Cette trajectoire illustre ce que montrent les études d’adhésion au traitement : lorsqu’un THS est bien expliqué, ajusté et surveillé, beaucoup de femmes le vivent comme un soutien, non comme une contrainte.
Arrêt brutal vs sevrage progressif du THS : symptômes de rebond et gestion pratique
Une question fréquente concerne l’arrêt du THS : faut‑il stopper d’un coup ou diminuer progressivement ? Les études ne sont pas toutes concordantes, mais dans la pratique, un sevrage progressif semble réduire le risque de symptômes de rebond (retour brutal des bouffées de chaleur, troubles du sommeil). Concrètement, il s’agit par exemple de réduire la dose d’estradiol par paliers tous les 3 à 6 mois, voire d’espacer les applications de gel ou la pose des patchs, tout en maintenant la composante progestative pendant la durée nécessaire. Un arrêt brutal peut convenir à certaines femmes dont les symptômes ont totalement disparu, mais il expose davantage à une phase difficile de quelques mois. Une discussion personnalisée avec le prescripteur évite de se sentir abandonnée à un « tout ou rien » anxiogène.
Impact du THS sur la sexualité : sécheresse vaginale, dyspareunie, libido et utilisation d’ovules d’estriol
La sexualité est un autre domaine fortement impacté par la ménopause. Sécheresse vaginale, douleurs à la pénétration (dyspareunie), baisse de la libido : ces troubles sont très fréquents, mais souvent tus. Le THS systémique améliore partiellement la trophicité vaginale, mais n’est pas toujours suffisant. L’ajout d’un traitement local à base d’ovules d’estriol, de crèmes ou d’anneaux vaginaux libérant de faibles doses d’œstrogènes permet de restaurer l’élasticité des muqueuses et de réduire les infections urinaires récidivantes. Plusieurs études montrent une amélioration significative de la confort sexuel et de la fréquence des rapports après 3 mois de traitement local bien conduit.
Certaines femmes rapportent également une amélioration de la libido sous THS, moins par un effet direct des hormones que par la diminution de la fatigue, de l’anxiété et des douleurs. Dans de rares cas, un ajout très faible d’androgènes peut être discuté chez des femmes en grande détresse sexuelle, mais cela reste une indication spécialisée. L’important est que vous puissiez parler librement de ces questions, sans tabou, afin d’ajuster au mieux la stratégie thérapeutique.
Qualité de vie mesurée par scores MENQOL et kupperman avant et après instauration du THS
Pour objectiver les bénéfices du THS, de nombreuses études utilisent des échelles standardisées comme le MENQOL (Menopause‑Specific Quality of Life Questionnaire) ou l’indice de Kupperman. Ces scores évaluent les dimensions vasomotrices (bouffées, sueurs), psychologiques (anxiété, humeur), physiques (douleurs, fatigue) et sexuelles. En moyenne, les femmes sous THS efficace voient leur score de Kupperman diminuer de 50 à 70 % en 3 à 6 mois, ce qui signifie une réduction massive de l’intensité globale des symptômes. Sur le MENQOL, la plus forte amélioration concerne les domaines vasomoteur et sommeil, suivis de près par la sphère psychosociale.
Ces chiffres rejoignent les témoignages de terrain : une fois les nuits redevenues réparatrices, les bouffées contrôlées et les douleurs calmées, la capacité à travailler, à faire du sport, à voir des amis et à assumer ses responsabilités familiales se réinstalle. Le THS ne résout pas tous les problèmes de la vie, mais il enlève un « bruit de fond » hormonal très envahissant, ce qui change radicalement la perception de soi et du vieillissement.
Alternatives au THS classique : phytoestrogènes, THS bio‑identique, dispositifs intra‑utérins au lévonorgestrel
Toutes les femmes ne souhaitent pas, ou ne peuvent pas, recevoir un THS classique. Dans ces cas, plusieurs alternatives existent, avec des niveaux de preuve variables. Les phytoestrogènes (isoflavones de soja, lignanes de graines de lin, trèfle rouge) agissent comme de faibles agonistes/antagonistes des récepteurs aux estrogènes. Certaines études montrent une réduction modérée des bouffées de chaleur (de l’ordre de 20 à 30 %), mais les effets restent inférieurs à ceux d’un THS. Par ailleurs, la HAS a mis en garde contre l’utilisation non encadrée de compléments riches en phyto‑œstrogènes chez les femmes à risque de cancer hormono‑dépendant, car les données de sécurité à long terme restent limitées.
Le THS bio‑identique désigne en général des préparations contenant de l’estradiol et de la progestérone chimiquement identiques à celles produites par l’ovaire humain. En réalité, une grande partie des THS actuels prescrits en France utilise déjà ce type de molécules dites « corps identiques », notamment l’estradiol transdermique et la progestérone micronisée. La confusion vient parfois de préparations magistrales non standardisées, promues comme plus « naturelles », mais dont les doses et la qualité pharmaceutique sont moins contrôlées. Sur le plan scientifique, ce sont surtout les produits bénéficiant d’une AMM (autorisation de mise sur le marché) qui disposent de données solides sur l’efficacité et la tolérance.
Les dispositifs intra‑utérins au lévonorgestrel représentent une autre alternative ou un complément intéressant. En délivrant localement un progestatif dans l’utérus, ils assurent une excellente protection de l’endomètre tout en limitant l’exposition systémique. Associés à un estrogène transdermique à faible dose, ils constituent un montage hybride très apprécié de nombreuses femmes, notamment celles qui présentent des saignements irréguliers ou des effets secondaires avec les progestatifs oraux. Pour les patientes chez qui le THS systémique est contre‑indiqué, l’association d’un DIU au lévonorgestrel avec un traitement local vaginal à l’estriol permet parfois d’améliorer nettement les symptômes génito‑urinaires sans augmenter significativement le risque global.
Enfin, dans les situations où tout traitement hormonal est exclu, des options non hormonales existent : prise en charge de l’anxiété par thérapie comportementale et cognitive, recours ponctuel à certains antidépresseurs ayant un effet sur les bouffées de chaleur, optimisation de l’hygiène de vie (activité physique, perte de poids, réduction de l’alcool et du tabac). Ces approches ne remplacent pas toujours un THS, mais elles forment un socle indispensable sur lequel peuvent se greffer, au cas par cas, des solutions ciblées comme des lubrifiants vaginaux, des compléments en vitamine D et calcium ou une prise en charge de la douleur chronique.